米乐m6登录指南·规范·共识 结核性胸膜炎超声诊断、分型及介入

　　Ⅲ型结核性胸膜炎患者胸腔积液黏稠并形成包裹腔，同时胸膜肉芽肿和纤维组织增生，导致胸膜广泛增厚、粘连，可引起周围肺组织实变，且肺周实变病灶与增厚胸膜之间存在血管交通。

　　结核性胸膜炎是结核分枝杆菌侵犯胸膜腔发生高强度反应引起的胸膜炎症,属于肺结核的一种，临床现阶段认为是渗出性胸腔积液产生的最主要原因之一。结核性胸膜炎未经及时有效的诊断及治疗，可导致严重通气功能障碍及肺功能损害。超声目前是结核性胸膜炎诊断及评估的首选影像学方法，超声引导下胸膜穿刺活检获得病原学和病理组织学阳性证据是结核性胸膜炎确诊的标准之一，依据超声不同征象对结核性胸膜炎进行分型及治疗，可有效提高治愈率，减少并发症，降低复发率。由于不同医院和检查者之间的检查方法、诊断结果及治疗方案存在一定差异，不利于结核性胸膜炎患者的综合管理。因此，本共识介绍了超声引导下胸膜穿刺活检、结核性胸膜炎超声分型及不同分型的临床介入治疗，旨在针对不同病程分期的结核性胸膜炎患者进行精准化、规范化、合理化的超声诊疗。

　　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy)是由结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型反应而发生的炎症，也是胸腔积液产生的主要原因之一。我国结核性胸膜炎占所有结核病患者的6.5%~8.7%，其导致的积液含大量纤维蛋白和降解产物，未经及时和有效治疗可导致胸膜增厚、粘连，甚至包裹，最终导致严重通气功能障碍及肺功能损害。结核性胸膜炎目前主要由影像学检查、实验室检查及组织病理学活检等多种方法进行临床诊断，治疗主要采用抗结核药物、胸腔置管引流、注射尿激酶及外科手术等方式，但因结核性胸膜炎起病隐匿、病程缓慢,虽然有多种诊断及治疗方式，但针对不同病程分期的结核性胸膜炎，目前仍缺乏简便、有效且规范和标准的诊断、分型及治疗方法。

　　超声是临床最常用的结核性胸膜炎的影像学检查方法，能够准确评估胸腔积液及胸膜病变情况。超声引导下胸膜穿刺活检对结核性胸膜炎具有较高的取材成功率和病理诊断率,且操作简单、并发症少 。依据超声的不同表现对结核性胸膜炎进行的分型与病理分型存在较好的一致性，且基于此分型基础上采用相应的临床治疗方法，可快速、有效缓解患者临床症状，减少并发症,降低复发风险，为不同病程分期的结核性胸膜炎的规范化和标准化的诊断、分型及治疗提供有效依据。

　　本共识基于既往相关指南、共识及大量临床研究文献的总结,详细介绍了结核性胸膜炎超声检查、超声引导下胸膜穿刺活检、超声诊断分型及相应临床治疗的方法和建议,由中华医学会结核病学分会超声专业委员会和中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会结核病的相关专家讨论并制定，以促进结核性胸膜炎超声影像学专业诊疗技术的提高和规范化,进而有效推动全国结核性胸膜炎的超声诊断、分型及介入治疗工作的有序进行。

　　结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染和(或)胸膜对结核分枝杆菌菌体成分产生迟发型反应而发生的炎症，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎又称为纤维素性胸膜炎，病变多局限于脏层胸膜,胸膜表面粗糙而无光泽，一般无渗液或者很少有渗液，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为少量或中-大量的胸腔游离积液,或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，甚至演变为胸膜结核瘤及脓胸等。

　　1. 主要病因:(1)结核分枝杆菌感染:由结核分枝杆菌通过各种途径到达胸膜致病，可并发于原发性肺结核、继发性肺结核及肺外结核等(如肋骨、椎体结核及腹腔结核);(2)机体反应:迟发型高强度反应引起胸膜炎症。

　　2. 危险因素:(1)结核病患者密切接触史；(2)免疫功能低下[因劳累、紧张或合并糖尿病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等]。

　　1. 结核分枝杆菌侵犯胸膜:结核分枝杆菌侵犯胸膜是引起结核性胸膜炎的主要发病机制。结核分枝杆菌通过直接蔓延、淋巴转移，以及血行播散3种途径侵犯胸膜。(1)邻近胸膜的结核病灶破溃，使结核分枝杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；(2)肺门淋巴结结核的结核分枝杆菌经淋巴管逆流至胸膜；(3)急性或亚急性血行播散性结核导致胸膜炎。

　　2. 迟发型反应:胸膜对结核分枝杆菌分泌的毒素产生很强的炎性反应及渗出形成免疫损伤。(1)炎症反应导致毛细血管通透性增加,使得血浆蛋白进入胸膜腔，蛋白增加刺激胸膜产生更多胸腔积液;胸膜炎症引起胸膜壁层淋巴管水肿或阻塞,导致胸腔积液回流障碍;(2)炎症细胞反应期主要以大量中性粒细胞为主，随后胸腔积液中巨噬细胞和T淋巴细胞逐渐增多，并逐步发展为慢性炎症，细胞释放腺苷脱氨酶直至胸膜大量肉芽肿形成。

　　1. 结核性胸膜炎常见临床表现:结核性胸膜炎患者通常以急性或亚急性起病,主要表现为胸腔积液所致的局部症状及结核中毒的全身症状。局部症状主要表现为胸痛(75%)、干咳(70%~75%)和呼吸困难(50%)。全身症状主要表现为午后及夜间低热、畏寒、疲乏无力、饮食不佳、盗汗和体质量降低等。

　　2. 结核性胸膜炎的并发症:结核性脓胸、胸膜增厚或纤维化、胸壁及肋骨结核性脓肿、乳糜胸及液气胸，大多数结核性脓胸会引起胸膜增厚、钙化及肺不张,最终导致严重限制性通气功能障碍。

　　选择适宜的诊断技术对结核性胸膜炎的诊断及早期治疗至关重要。目前，常用的诊断方法包括胸腔积液常规检查、病原学检查和生化指标检查，以及细胞免疫学诊断技术、分子诊断技术和超声引导下胸膜穿刺活检技术等。在临床诊疗过程中，需要将患者的临床症状和多种检查方法有效联合，以提高诊断效能。

　　结核性胸膜炎的诊断标准:(1)确诊患者:胸腔积液或胸膜活检标本培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌，或胸膜活检组织符合结核改变;(2)临床诊断患者:影像学检查显示胸腔积液,积液为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备以下任意一项:①结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验中度阳性或强阳性;②γ-干扰素释放试验阳性;③结核分枝杆菌抗体阳性。

　　1. 化学治疗:抗结核药物化学治疗是结核性渗出性胸膜炎的主要治疗方法，需要遵循早期、联合、适量、规律、全程 5 项基本原则。结核性渗出性胸膜炎的治疗方案为2H-R-Z-E/7H-R-E(H:异烟肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇)。对于重症患者，继续期适当延长3个月,治疗方案为2H-R-Z-E/10H-R-E;治疗期间一旦发现耐药，则按耐药方案进行治疗。若持续治疗导致出现多种药物不良反应，需及时根据患者情况调整治疗剂量。

　　2. 胸腔介入治疗:胸腔穿刺抽液和/或置管引流，可促进患者胸腔积液消失，减少胸膜肥厚等并发症,降低复发风险。同时,联合尿激酶或链激酶胸腔注入治疗，能够有效促进纤维蛋白溶解，降低积液中纤维蛋白含量,预防胸膜粘连。

　　3. 胸腔镜治疗:对于包裹性胸膜炎及结核性脓胸，胸腔镜胸膜剥脱术治疗具有创伤小、手术视野好及术后恢复快等优点，目前在临床手术中得到了较好的应用，能够有效改善患者肺功能。

　　4. 外科手术:对于机化期结核性脓胸、胸膜增厚严重的慢性包裹性胸膜炎，或合并其他并发症,如支气管胸膜瘘、慢性结核性脓胸等行外科手术治疗，可以有效改善患者临床症状，快速恢复肺功能。

　　1. 探头选择:基于对胸腔组织结构的观察与测量,需优化二维灰阶超声图像分辨率,尽量采用最小检测深度和尽可能高的发射频率;建议采用凸阵探头(频率1~5MHz)与线MHz)相结合,清晰完整显示胸壁及肺内病变的特征。

　　2. 设备调节:(1)凸阵探头二维灰阶超声图像帧频为24~42帧/s，灰度为14~63，机械指数为0.8~1.3;彩色多普勒血流成像的帧频为14~30帧/s;焦点调至视野感兴趣区。选用适当的超声发射频率、增益、动态范围及灰阶彩色编码，清晰显示和识别胸腔组织结构。(2)高频线阵探头二维灰阶超声图像帧频为14~35帧/s，灰度为12~66，机械指数为0.5~1.3;彩色多普勒血流成像的帧频为14~30帧/s;焦点调至视野感兴趣区。

　　3. 超声测量参数单位:距离为cm或mm;面积为cm2;频谱及血流速度为cm/s;时间为ms;容积为ml;压力阶差为mm Hg。建议每一个参数应测量3次，取平均值。

　　4. 超声基本检查技术特征描述:(1)二维灰阶超声进行胸壁、胸腔、肺内组织及病灶的观察,结构径线的测量和相关解剖结构运动状态及功能的评估。(2)彩色多普勒血流成像是定性或半定量观测组织和病变血流起始和终点、血流速度、血液流经路径和分布，以及血流状态的技术方法。(3)脉冲频谱多普勒超声是观察和测量组织和病变内血流速度频谱、阻力指数等参数的技术方法。

　　1. 体位:患者一般取坐位，检查背侧时，患者背部转向操作者,检查时双臂交叉抱于胸前(将肩胛骨最大化向两侧移动,暴露最大扫查面积)，躯干略向前倾斜(肋间隙距离最大化)时进行;检查侧时,患者双臂举到头顶，侧面向操作者，或取半仰卧位(左侧卧位扫查右侧,右侧卧位扫查左侧);检查前时，患者双臂自然下垂，面向操作者。重症或患者体位受限时取平卧位、侧卧位或仰卧位检查。

　　患者采用不同体位(双臂下垂或交叉抱于胸前)会影响侧及后背部肋间隙的位置。因此，对于超声定位后临床操作胸腔介入穿刺或置管引流的患者，请务必在同一体位下进行定位及穿刺，防止因体位不同引起定位点位置的偏差，造成临床穿刺失败或并发症的出现。

　　2. 呼吸:为排除呼吸对超声测量的影响，获取图像前应尽可能于平静呼气末进行观察及测量。当胸腔积液为中-大量(坐位液体平面接近或超过第6后肋水平,液体量500ml)时，呼吸对超声检查及测量无明显影响。

　　结核性胸膜炎的进展存在动态演变过程,早期主要表现为无回声区的胸腔积液，会因发病时间的迁延和液体的吸收，致使积液黏滞度增加，出现纤维光带漂浮或纤维凝块，甚至形成胸膜粘连和包裹。采用超声动态观察及评估结核性胸膜炎的变化过程也尤为重要。其超声图像主要表现为:胸腔积液、胸膜增厚、胸膜粘连、肺不张及肺实变。

　　正常胸腔内有(8.4±4.3)ml 的生理性液体，任何原因造成其渗出增加和(或)再吸收减少就会出现胸膜腔内液体积聚，形成病理性的胸腔积液。胸腔超声可检测到低至 5~50ml 的胸腔积液，并且对积液的敏感度可接近100%，积液量100ml时超声评估的敏感度可达到100%。超声可判断是否存在胸腔积液及积液位置，进行胸腔积液半定量评估，判定胸腔积液清晰度，判断周围肺组织活动度,确定胸腔穿刺或置管引流的适当位置。依据超声表现，胸腔积液分为游离性积液、分隔性积液及包裹性积液。

　　胸腔积液最基本、最重要的超声表现为胸腔内的无回声液性暗区，其范围大小随呼吸同步增加和减少，也可呈均质或低回声。复杂的胸腔积液内可有等回声或高回声成分，通常对应于纤维蛋白和血块等。

　　1. 游离性无分隔积液:超声表现为胸膜脏壁层分离，内可见无回声液性暗区，也可呈均质或低回声，取决于液体黏稠度。液区形态和范围随呼吸而变化，吸气时肺叶膨胀，液区变小，呼气时液区增大。研究表明，超声对于胸腔积液的定量评估是可行的，然而,超声评估胸腔积液的多种常用测量方法精准度不尽相。